中华医学会《临床外科杂志》在线发表了华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科黄志勇团队与我院夏天团队的题为“自体肿瘤浸润淋巴细胞联合抗程序性死亡受体PD-1单抗治疗晚期肝癌的临床研究”的研究成果。此工作为全球首次报道自体肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes, TIL）疗法技术在晚期肝癌中的临床试验，并观测到良好的安全性与有效性。
原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤死亡率的第二位[1]。肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes, TIL）是一种过继细胞疗法（Adoptive cell therapy），分为两类： 无筛选型TIL（Unselected TIL）和筛选型TIL （Selected TIL）。其原理是通过提取浸润病人肿瘤的自体免疫淋巴细胞，或对其进行体外筛选，找出其中能够识别肿瘤的特异性T细胞（筛选型TIL疗法），并且对其大规模扩增培养，最后回输回病人体内，从而能够精准的攻击，杀死肿瘤细胞。因其来源于病人体内，此种疗法是高度个性化（personalized）并且低副作用的肿瘤疗法。随着抗PD-1治疗对肿瘤免疫逃避机制的抑制，以淋巴细胞为代表的肿瘤杀伤细胞可能对肿瘤发挥更佳的杀伤效应。TIL联合抗PD-1治疗理论上将会对肿瘤细胞发挥更有效的协同杀伤作用，这有望成为一种具有重大治疗前景的新型免疫联合治疗模式。
在国内，同济医院肝胆外科黄志勇教授和陈孝平院士是最早研究TIL疗法的团队之一，并且在1999年开展了先驱性低剂量无筛选TIL临床研究[4]。初步验证了TIL 疗法在肝癌治疗上的安全性。自2015年，华中科技大学人工智能学院夏天教授团队开始探索研究精准筛选TIL、高效扩增TIL的相关技术研究。通过基于综合的信息工程与人工智能技术，团队发展出All in Chip 的新型TIL技术，能够快速，准确，并且低成本的筛选Tumor reactive T细胞，并且能够高剂量的扩增TIL，系统工程优化了TIL疗法的整体实现流程。
2019年黄志勇教授与夏天教授团队合作，设计了TIL细胞疗法联合免疫节点抑制剂疗法的临床试验，在华中科技大学同济医学院与同济医院支持下顺利开展此临床试验（Investigator Initiated Trials, IIT）。试验选择肝癌术后复发不能再次根治切除或伴有肝外转移的肝癌病人为研究对象。从切除的肿瘤中分离扩增TIL并进行自体回输，输注后联用抗PD-1单抗观察其初步疗效。
本研究设计了详细的实验方法来观察此方法的安全性及有效性。首先，从切除的肿瘤中分离TIL，体外分离、筛选、并扩增，当TIL扩增达到临床治疗量时进行回输，并随后使用抗PD-1单抗续贯治疗。在目前进行的四例临床实验中，3例晚期肝细胞癌和1例肝内胆管癌病人的TIL体外扩增和回输均获得成功，TIL的最高扩增量达到3.5x1010个细胞。在4例病人中，仅1例病人出现I级不良反应，4例病人细胞注射前后均未发生III/IV级严重不良事件。其中1例肝癌术后发生双侧肾上腺转移的病人，经TIL回输治疗联合PD-1单抗治疗12周后复查发现右侧肾上腺转移灶部分坏死，甲胎蛋白显著下降，达到partial response （PR）。另1例肝癌合并双肺散在转移的病人，切除原发肿瘤后提取TIL，给予TIL回输治疗联合PD-1单抗治疗11周后复查发现双肺转移灶消失, 达到complete response （CR） （治疗应答依据WHO标准和/或实体肿瘤应答评估标准(RECIST)）。目前对这两例晚期肝癌病人随访时间已经超过一年，我们将继续随访观察其疗效。这是目前国内外首次应用免疫节点抑制剂联合过继免疫疗法在晚期肝癌的上观察到显著疗效。
免疫节点是免疫系统维持免疫耐受的关键调节点。肿瘤细胞通过免疫节点逃避免疫系统监测，导致肿瘤特异性T淋巴细胞不能发挥杀伤作用。其中，PD-1/PD-L1通路的开放被认为是肿瘤逃逸、抑制T细胞增殖、诱导T细胞衰竭的最关键机制。但是，在临床应用中也发现，单用免疫节点抑制剂对晚期肝癌病人的疗效有限，有效率仅20%左右[5]。研究发现，细胞毒性CD8+T细胞在抗肿瘤免疫中发挥重要作用，细胞毒性CD8+ T细胞的数目及杀伤能力是决定免疫节点抑制剂的临床疗效的关键因素。然而，在肿瘤微环境中，效应性CD8+T细胞容易被转化至“耗竭”或“功能障碍”状态，抗PD-1治疗有可能只能挽救、逆转耗竭早期的T细胞，但由于逆转的效应性T细胞数量少，免疫活性差，药物敏感性低、肿瘤负荷大等原因，导致抗PD-1治疗效果不佳。本研究通过分选出具有杀伤能力的效应性T细胞，体外扩增并回输，在增加体内有效免疫细胞数量的同时联合PD-1单抗，阻断效应性T细胞表面PD-1与肿瘤细胞表面PD-L1的结合，理论上既可以打破肿瘤微环境内的免疫抑制状态，使自身抑制性T细胞重新恢复活性，也防止输入的TIL被免疫微环境“驯化”，维持其杀伤活性，同时，肿瘤负荷的减轻为输注的TIL发挥更有效的临床效果提供了更好的前提。
综上所述，本研究是一种免疫联合治疗的探索，治疗效果在临床实验中得到了验证。TIL体外扩增后回输联合抗PD-1单抗治疗晚期肝癌病人是安全可行的，TIL体外扩增后回输联合抗PD-1单抗治疗可能成为一种治疗肝癌的新方法。
原文链接：http://www.lcwkzz.com/CN/10.3969/j.issn.1005-6483.2021.08.014
